Regiondirektören: Sjukvården är ett offer för sin egen framgång

Iförra numret av papperstidningen Vårt Göteborg belyste vi sjukvården i Göteborg, från olika aspekter. Vi jämförde väntetider till vanliga operationer, där sjukhusen i Göteborg låg klart sämre till än motsvarande sjukhus i Stockholm och Malmö. Vi gav inblickar från vårdavdelningar som lider av svår personalbrist. Vi berättade om överbelagda akutmottagningar. Men vi kunde också skildra positiva signaler från primärvården, som drar till sig nya läkare, och nya initiativ för att hjälpa strokedrabbade till en bättre tillvaro.

Kritiken mot sjukvården har under vintern och våren närmat sig stormstyrka. Men regiondirektören JanÅke Björklund ser lugn och samlad ut.

– Jag tycker att vi rett ut de värsta problemen nu. Vi är helt klart på rätt väg, säger han. Då tänker han i första hand på ekonomin, som vägrat hålla sig inom ramarna och dragits med gigantiska miljardunderskott alltsedan Västra Götalandsregionens tillkomst i januari 1999.

Ekonomi i balans

Jan-Åke Björklund, som tidigare bland annat varit direktör för Kommunförbundet, tillträdde som regiondirektör för drygt två år sedan. Och hamnade mitt i ett getingbo, kan man tycka: i regionen rådde en politisk röra, utan klara majoriteter och på SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, snurrade chefskarusellen som värst. Nu har läget förändrats. Socialdemokraterna, folkpartiet och centern bildar en stabil majoritet i regionen, chefskarusellen har saktat in och ekonomin har, äntligen, kommit i balans. På ett år har regionens underskott på drygt en miljard förbytts till ett överskott på 218 miljoner kronor för år 2001. Bland annat tack vare en skattehöjning på 75 öre.

– Nu har vi ordning på ekonomin och kan gå vidare för att bygga ut sjukvården och göra kösatsningsåtgärder. Sjukvården i Göteborg kommer att förbättras.
– Dessutom kan vi göra mycket organisatoriskt, förbättra vårdkedjorna. Så att medicinskt färdigbehandlade patienter, som ska tas hand av kommunen, inte behöver ligga kvar på sjukhus.

Samarbete mellan sjukhus och primärvård

Han vill också förbättra samarbetet mellan sjukhus och primärvården.
– Göteborgarna ska inte behöva gå till Sahlgrenska så fort man har ont i halsen och andra enklare åkommor. Det ska primärvården klara. Det är bland annat därför vi inrättat AxessAkuten vid Järntorget.
Balansen i ekonomin gäller alltså regionen som helhet. SU, som är Nordens största sjukhus med 17.000 anställda, dras fortfarande med runt 400 miljoner i underskott. Något Björklund i högsta grad ogillar.

– Sahlgrenska Universitetssjukhuset är det bästa vi har. Den forskning som bedrivs och den vård som ges är på många områden världsledande, säger han.
– Men ekonomin är sorglig. Med en budget på åtta miljarder kronor borde SU kunna klara sina sparmål. Tyvärr har det funnits en gammal dålig tradition, sedan lång tid tillbaka, med ständiga underskott på Sahlgrenska.

Det anser han inte är acceptabelt.
– Ytterst handlar det om en demokratifråga. Det underskott SU drar på sig går ju ut över andra verksamheter, måste täckas upp någon annanstans.

SU måste leva upp till sparmål

Att bara ge SU nya pengar för att täcka underskotten skulle vara som att stoppa pengarna i ett ”svart hål”, enligt Björklund.
– Först måste de visa att de kan leva upp till sina sparmål, anpassa sig till den kostym de har. Underskottet kan inte försvinna på ett år, men det måste gå åt rätt håll. Först då kan det bli aktuellt med mer pengar till SU.

Man kan tycka att den övergripande ekonomin är en sak och den vård som erbjuds är en annan.
– Men det är ett förenklat och farligt synsätt, menar Björklund.
Underskottet i Stockholms läns landsting, med sina korta vårdköer, var till exempel 2,2 miljarder kronor i fjol.

– I år blir det fyra miljarder enligt deras egen prognos, konstaterar Björklund.
– Vi har olika synsätt, olika sätt att sköta det här. Vi menar att vi först måste ha pengarna och balans i ekonomin. Sedan kan vi ge sjukvård i relation till de pengar vi har.
Att leverera sjukvård oberoende av om pengarna finns eller ej skulle inte vara någon konst, enligt Björklund.

– Sätter vi ut fyra miljarder till kan vi köpa in vilken vård som helst. Men det håller ju aldrig i längden, då skjuter man problemet framför sig. Sanningens minut kommer, förr eller senare.

Fokus på operationsköer

För den enskilda människan är det förstås viktigast att få god sjukvård – och att få den i tid. Därför sätts ofta fokus på operationsköer. Björklund medger att köerna i Göteborg i vissa fall är oroväckande långa. Samtidigt tycker han att sådana jämförelser alltid haltar.

– Det är tacksamt att plocka ut några få diagnoser, som man har statistik på. Men det speglar bara en liten del av sjukvården, framhåller han.
– Hela primärvården, hela den tunga cancersjukvården, hela äldreomsorgen, förlossningsvården med mera, kommer inte fram vid sådana förenklade jämförelser.

Bättre medicinska och tekniska möjligheter

Argumentet ”allt har blivit sämre, det var bättre förr” hörs allt oftare. Vi befinner oss på den perfekta platsen för sådana historiska betraktelser och jämförelser, nämligen i Sahlgrenska huset på Norra Hamngatan, byggt och bebott av den store donatorn Niclas Sahlgren (1701–76). Här har Jan-Åke Björklund sitt tjänsterum i Göteborg (han har ett i Vänersborg också). Han ser ut över hamnkanalen och reflekterar en stund.

– Nej. Det är och förblir en myt, säger han.

Att 1700- och 1800-talens sjukvård inte låg på samma nivå som idag förstår ju var och en. Men under 1900-talet skedde en enorm medicinsk utveckling. Tänk bara på upptäckten av alla vacciner, mediciner och antibiotika. Eller på psykiatrins framväxt, transplantationskirurgin, cancervården, provrörsbefruktningar, titthålskirurgi, laserteknik, genteknik. Eller på…ja, listan kan göras hur lång som helst.

– Samtidigt är detta sjukvårdens paradox, som gör den till den mest svårstyrda av alla verksamheter: de medicinska möjligheterna växer hela tiden mycket snabbare än de pengar som avsätts till sjukvården, säger Björklund.

– Sjukvården kan hela tiden göra mer och mer, tack vare bättre medicinska och tekniska möjligheter. Vi kan operera saker vi aldrig tänkt oss tidigare: såg man dåligt på ett öga fick man väl göra det, i dag är gråstarrsoperationer en självklarhet.

Ytterligare ett exempel: för 30 år sedan höjdes åldersgränsen för livsavgörande dialys från 40 till 50 år. I dag finns ingen åldersgräns. Detsamma gäller en rad olika behandlingar och operationer. Effekten blir att människor lever längre och efterfrågar vård i allt högre utsträckning.

– Och det är ju alldeles självklart: vi vill ju alla leva så länge som möjligt, leva så bra som möjligt, säger Björklund.

Fler jobbar inom vården

I och med att det medicinska utbudet hela tiden ökar så ökar också personalstyrkan:
• 1970 fanns det 10 000 läkare i Sverige. I dag finns det 30.000.
• 1970 fanns det 30 000 sjuk- och undersköterskor. I dag finns det 100.000.
I stora drag en tredubbling, alltså. Befolkningsökningen under samma tid är marginell, från cirka 7,5 till 9 miljoner invånare.

– Alla dessa läkare och sköterskor gör självklart någonting. Det betyder, sammantaget, att vårdproduktionen, om man använder ett sådant uttryck, har ökat kraftigt de senaste 30–35 åren, tolkar Björklund.

– Det är alltid svårare att mäta resultatet i form av bot och bättring. Men en del har försökt göra det. Jämförelser har gjorts med 1985. Skulle vi åstadkomma samma sjukvård idag som vi gjorde då skulle 35 procent av dagens sjukvårdskostnader försvinna.

– Då skulle alltså var tredje vårdanställd vara sysslolös. Vi skulle inte ha några vårdköer överhuvudtaget.

Att jämföra vårdproduktionen då och nu i antal vårddagar, antal läkarbesök, antal operationer etc, är inte relevant med tanke på de effektiviseringar och omstruktureringar som gjorts. En patient som 1970 kanske låg inne en vecka på sjukhus efter en operation kan i dag, i vissa fall, åka hem samma dag eller dagen därpå.

– Men vi kan lugnt påstå att vi åstadkommer ohyggligt mycket mer vård idag än för 30 år sedan. Det bekräftas också av Socialstyrelsens analyser.
Varför möter man ändå reaktionen att det var bättre förr, att sjukvården borde hålla högre kvalitet? Jan-Åke Björklund har en egen teori.
– Människor ser hur mycket pengar det finns i samhället. I dag kan vi resa mer än någonsin, vi kan köpa mobiltelefoner,TV-apparater och vad som helst. Som vi inte kunde förr.

– Då blir vi frustrerade när vi ser att pengarna, trots överflödet, inte räcker till sjukvård.

Sjukvård efter behov – inte plånbok

Förklaringen, enligt Björklund, är att så gott som alla är överens om att sjukvården ska vara solidariskt finansierad. Huvudsakligen betald av skattemedel och lika för alla.

Man ska få sjukvård efter behov, inte efter plånboken.
– Och då kan du inte höja skatten så mycket att det räcker till all sjukvård som kan utföras, säger Björklund.
– Det rika samhället får allt svårare att klara av de krav som ställs. På så sätt är sjukvården ett offer för sin egen framgång.
För att höja kvaliteten krävs en kraftig skattehöjning, vilket människor i vanliga inkomstskikt skulle få svårt att klara av. Internationellt sett skulle det också vara svårt att genomföra: vi riskerar en ökad skatteflykt etc.

Alternativet skulle vara förändrade politiska prioriteringar, där mer av den gemensamma kakan avsattes för sjukvård. Ser vi oss omkring i vår omvärld finns problemet med de växande kraven och de knappa resurserna i alla länder.

Sverige avsätter lite pengar för sjukvård

– Men prioriteringarna är olika, framhåller Björklund.
– I USA går 14 procent av BNP, bruttonationalprodukten, till sjukvård. De flesta EU-länder ligger på cirka 10 procent. Men i Sverige är motsvarande siffra 8,5 procent. Vi är i själva verket bland de länder i EU som avsätter minst pengar för sjukvård.

Björklund anser självklart att det förhållandet måste ändras.
– Vi bör åtminstone komma upp i 10 procent. Det skulle betyda 30–40 miljarder i resursförstärkning.
– Att vi ligger så lågt, vid en internationell jämförelse, hänger samman med den sanering av statsfinanserna som gjordes under 1990-talet och där resurserna till sjukvården drogs ner. Det bör återställas – och det tror jag vi klarar.

En sådan resursförstärkning tror han är nödvändig för att klara regeringens mål 0–7–90. Det vill säga 0 dagar för att komma i kontakt med sjukvården, 7 dagar för att träffa läkare, 90 dagar för att bli opererad.

– Om det ska klaras fullt ut på alla områden måste det, helt klart, till mer pengar till sjukvården. Annars ställs krav på kommuner och landsting som vi inte kan leva upp till. Då riskerar vi att hamna i ett nytt ekonomiskt moras.